Z każdej strony dobiega mnie dyskusja o naprawie ochrony zdrowia, więc postanowiłam dorzuć swoje trzy grosze, zwłaszcza, że prezentuję nieco odmienne stanowisko od tego, które przebija się do mainstreamu od innych lekarzy. Organizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce wiele razy nieomal doprowadziła mnie do zmiany zawodu. Pierwszy raz, gdy byłam rezydentką anestezjologii i poczułam, że nie tylko nie nadaję się do dyżurowania, ale i pracy w szpitalu ogółem. Drugi raz, gdy kończyłam specjalizację z medycyny rodzinnej. I trzeci raz niedawno, po specjalizacji. Póki co nie umiem nic innego, trzymam się więc zawodu lekarza. Nie znaczy to jednak, że nie widzę problemów.

Część 1. Współczesne społeczeństwo a potrzeby zdrowotne.

System opieki zdrowotnej nie jest zawieszony w próżni, a w społeczeństwie jakie tworzymy. Wydaje się jednak, że współczesny świat zmienia się na tyle szybko, że żadna ochrona zdrowia temu nie podoła. Przede wszystkim zepsuliśmy swój styl życia na przestrzeni ostatnich kilkunastu – kilkudziesięciu lat. Prawie wcale się nie ruszamy, żywność wysokoprzetworzona coraz bardziej dominuje nasz jadłospis, a sen wydaje się naszą najmniej ważną potrzebą. Coraz więcej chorujemy i będziemy chorować coraz więcej na tzw. choroby cywilizacyjne, czyli otyłość, nadciśnienie, cukrzycę, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz hipercholesterolemię. Ile by się nie dosypało do studni, jaką są wydatki na ochronę zdrowia, wiecznie będzie mało, dopóki nie odwrócimy trendu w zakresie niekorzystnych zmian w stylu życia. Aby tak jednak się stało, nie wystarczy wskazać palcem i powiedzieć „pani proszę się więcej wysypiać, pan proszę się więcej poruszać, a ty, drogie dziecko, zjedz trochę więcej warzyw”. Zmienić się powinno całe społeczeństwo, zrobić krok w tył albo i dwa. Indywidualne wybory są ważne, ale jeżeli nadal gospodarka będzie gonić za mitycznym wzrostem, promować nadmierną konsumpcję i mierzyć wszystko miarą pieniądza, to nigdy nie zwolnimy, nie wyśpimy się, nie będziemy mieć czasu na budowanie relacji, spacer czy kontemplację. A to właśnie buduje zdrowie.

Mogłabym w tym miejscu rozwinąć temat wpływu zanieczyszczeń środowiska, ale mam wrażenie, że mało kogo to interesuje. Dziwi mnie jednak, że nikogo nie interesuje ani nie oburza sztuczne kreowanie potrzeb zdrowotnych w społeczeństwie. Reklamy leków i suplementów, pakiety niepotrzebnych badań oferowane przez laboratoria, medykalizowanie naturalnych stanów emocjonalnych jak smutek czy nuda. Żałuję, że nie opublikowałam opisu przypadku, gdy uratowałam pacjentce nerki każąc jej odstawić dwie torby(!) różnych suplementów diety. Nie pomagają w tym firmy farmaceutyczne, promując przepisywanie często niepotrzebnych leków oraz mając wpływ na kształcenie lekarzy np. poprzez sponsorowanie większości konferencji. Sztucznie wykreowane potrzeby nakładają się na pogarszający się stan zdrowia i przeciążają system ochrony zdrowia jeszcze bardziej.

Za miarę sukcesu uznaje się powszechnie stan konta oraz liczbę posiadanych aut czy mieszkań, do tego stopnia, że nie przeszkadza nam, że cel uświęca środki. Przyzwalamy więc na pracę jednostek ponad siły, nie patrząc, że po drodze odbija się to na innych. I tak lekarz dyżuruje kolejną dobę, chirurg robi procedurę za procedurą, a internista chwali się liczbą przyjętych(!), a nie wyleczonych pacjentów. Cwaniactwo uznawane jest za zaradność, a wysoki status społeczny powoduje, że lekarze mogą więcej. Bronią się wprawdzie, że „a hydraulik, a kosmetyczka, a budowlaniec, to ile biorą, co? Ile pracują, hę?” i w sumie trudno im się dziwić, bo faktycznie, jak spojrzeć, króluje kultura zapierdolu i zarabiania, często kosztem innych.

Część 2. Jesteśmy społeczeństwem demokratycznym

Może nie jest idealnie i utopijnie, ale mimo wszystko jesteśmy społeczeństwem demokratycznym. Zamieszkujemy jeden kraj, płacimy podatki, mamy prawo do głosowania. Nie rozumiem więc oburzenia części środowiska lekarskiego na postulat jawności zarobków w publicznej ochronie zdrowia. Ja też chcę wiedzieć, jak są wydawane moje pieniądze, w jaki sposób się nimi dysponuje, gdzie się marnuje, a gdzie są np. inwestycją w zdrowie populacji. Nie musi być to imiennie, ale chciałabym wiedzieć jaka jest mediana zarobków na danym oddziale dla lekarzy, pielęgniarek, salowych oraz – a czasem przede wszystkim – dyrekcji szpitala. Dotyczy to zresztą nie tylko sektora ochrony zdrowia.

Jako społeczeństwo mamy prawo do decydowania w jaki sposób chcemy, żeby nasze pieniądze były wydawane. Być może jest to sposób pośredni i ułomny, ale jest. Wiele osób chciałoby oddzielenia prywatnej ochrony zdrowia od publicznej, bo ma dość nadużyć w postaci chociażby krótszej kolejki na oddział dla pacjentów z gabinetów prywatnych. Sama doświadczam konfliktu interesów, gdy nagle do gabinetu prywatnego przychodzi pacjent, którego znam z placówki podstawowej opieki zdrowotnej. Wiem jednak również, że przez ostatnie lata system prywatny i publiczny zrósł się tak bardzo, że jego całkowite oddzielenie będzie wymagać precyzji, przemyślenia i czasu. Być może w międzyczasie sprawdziłby się system, w którym NFZ płaci za wizyty w prywatnych gabinetach tak, jak robią to prywatni ubezpieczyciele, a może warto też wprowadzić nowych publicznych ubezpieczycieli na bazie dawnych kas chorych.

Część osób postuluje, i ja się również wliczam do tej grupy, aby odciążyć trochę system poprzez np. brak konieczności wizyty lekarskiej do wzięcia krótkiego zwolnienia chorobowego. Jeżeli jako społeczeństwo jesteśmy w stanie przełknąć to, że część osób nadużyje tego na rzecz remontu w domu lub przedłużonych wakacji – w porządku. Mi to nie przeszkadza, ponieważ znam korzyści jakie takie rozwiązanie mogłoby przynieść. Moglibyśmy też w końcu skończyć z fikcją kolejki pilnej i planowej oraz z zapisami na wizytę do lekarza rodzinnego na zasadzie „kto pierwszy ten lepszy”. W niektórych krajach triażuje się pacjentów podczas rejestracji do poradni tak, aby osoby najbardziej potrzebujące mogły uzyskać pomoc jako pierwsze. W przypadku poradni specjalistycznych decyzję podejmuje lekarz na podstawie skierowania.

W końcu demokratyzacja społeczeństwa obejmuje również kwestię ilości kształconych studentów na kierunkach medycznych. Kierunek lekarski jest drogi, wymaga znacznych nakładów ze względu na dostęp do laboratoriów, szpitali, specjalistów oraz czasu kształcenia. Społeczeństwo ma więc prawo zdecydować ilu lekarzy chce kształcić i jakich specjalistów mieć. Nie uważam jednak, aby miało prawo wymagać od absolwentów posłuszeństwa, czy robić z nich współczesnych niewolników, wysyłając ich w miejsce, w którym nie chcieli by pracować. W końcu w Polsce przymusu pracy nie ma i nikt nie sprawdza innych absolwentów, czy pracują zgodnie z ukończonym kierunkiem, w jakim kraju to robią i czy ich praca jest wykonywana dla dobra obywateli, czy też nie. Oczywiście możemy z medycyny zrobić wyjątek i zobowiązać absolwentów do odpracowania określonego czasu w ramach publicznej ochrony zdrowia, ale zgodnie z zasadą, że prawo nie działa wstecz, było by to nie w porządku dla obecnych studentów i lekarzy, chociaż mogłoby obejmować przyszłe roczniki.

Część 3. Przełamanie bariery autorytetu

Podczas szkolenia w lotnictwie zachęca się pilotów, aby kwestionowali decyzje kapitana, jeżeli uważają jego decyzje za niewłaściwą. Słusznie się bowiem obserwuje, że zmniejsza to ryzyko popełnienia krytycznego błędu, który może skutkować śmiercią pasażerów. Drudzy piloci zachęcani są do mówienia o swoich obawach oraz proponowania alternatywnych rozwiązań. Zachęca się także pozostały personel, aby mówił otwarcie o ewentualnych nieprawidłowościach, których są świadkami. Wszystko po to, aby poprawić komunikację i bezpieczeństwo pasażerów. Podobne zasady wprowadza się w wojsku, straży pożarnej czy ochronie zdrowia. Ale chyba nie w Polsce.

W Polsce w ochronie zdrowia niejednokrotnie króluje tzw. „bo u nas się tak robi”. Nie Evidence Based Medicine, nie wytyczne, nowe badania naukowe i obserwacje, ale utarte przyzwyczajenia i schematy. Brakuje systemowej zachęty dla młodych lekarzy do wypowiadania swoich opinii, o innych zawodach medycznych nie wspominając. Rządzi hierarchia, a nie partnerstwo. Zwiększa to ryzyko błędu i tuszowania nieprawidłowości, a przecież lekarze, jak i piloci, odpowiadają za ludzkie życie!

W porównaniu do oddziału szpitalnego, praca w podstawowej opiece zdrowotnej wydała mi się oazą swobodnej wypowiedzi. Niedługo po rozpoczęciu pracy, starsi lekarze pytali się mnie, co myślę o pacjencie, czy widzę na zdjęciu RTG coś, czego oni nie dostrzegli, i czy ta dziwna wysypka to przypadkiem nie rozwijająca się ospa wietrzna. Do tej pory, na studiach i na licznych stażach oraz praktykach, pozwalano mi co najwyżej zadawać pytania, a nie wyrażać opinie. Tutaj pielęgniarki aktywnie przejmują inicjatywę w opiece nad pacjentami, a dietetyczka dzieli się swoimi obserwacjami.

W Polsce wciąż panuje przekonanie, że to lekarz musi odpowiadać za wszystko. Nie wolno dać innym zawodom medycznym szerszych kompetencji, bo nie mają odpowiedniej wiedzy. Czy na pewno jednak wynika to z troski o pacjenta, czy może jednak z obawy, że dla lekarza nagle nie zostanie zbyt wiele pracy? Sama mam takie obserwacje, że są dni, w które gdyby wprowadzić powszechny dostęp do fizjoterapeuty, dietetyka oraz psychoterapeuty, nagle odeszłoby mi 75% pacjentów. Może jednak mamy wystarczającą ilość lekarzy, tylko podział obowiązków jest niewłaściwy?

Kolejnym obszarem, w którym przydałoby się przełamać barierę autorytetu jest przekonanie, że tylko specjaliści węższych dziedzin umieją leczyć choroby inne niż przeziębienie. Pisałam o tym już dwa posty temu, że dobry lekarz rodzinny zęby zjadł na takich chorobach jak nadciśnienie, czy cukrzyca typu 2. Na szczęście piramida świadczeń powoli się odwraca, przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej przejmują coraz większy ciężar diagnostyki i leczenia na siebie. Daje to możliwość odciążenia przychodni specjalistycznych, które mogłyby się skupić na bardziej skomplikowanych przypadkach. W końcu nie ma potrzeby, żeby większość pacjentów kłaść w celach diagnostycznych na oddział. Stwarza to niepotrzebne koszta, a niewiele jest takich badań, które wymagają noclegu w szpitalu.

Zakończenie

Ze wszystkich strony słyszę proste recepty na poprawę ochrony zdrowia w Polsce, jak na przykład „zwiększyć nakłady” albo „wprowadzić maksymalną stawkę godzinową”, gdy tymczasem sytuacja jest bardziej niż skomplikowana. Polityków i lekarzy cechuje spojrzenie krótkowzroczne, skupione na zysku bądź to w postaci utrzymania władzy, bądź to w postaci zarobku, podczas gdy interesy całego społeczeństwa są ignorowane. Nie żyjemy w izolacji od siebie, jesteśmy zawieszeni w sieci powiązań i zależności. Ciężko za zapaść w ochronie zdrowia obwiniać tylko zarobki lekarzy, skoro sami jako populacja zniszczyliśmy sobie zdrowie oraz promujemy szkodliwe wartości jak korzyści materialne. Równocześnie jako demokracja mamy prawo decydować o tym, jak chcemy aby ochrona zdrowia funkcjonowała oraz ustalać zasady, które będą służyć ogółowi społeczeństwa, a nie wąskiej grupie wybranych. Chociaż w tym momencie prawdopodobnie narażam się zarówno lekarzom, jak i całej reszcie, takie jest moje zdanie. Cieszę się, że gdy dochodzi do niesprawiedliwości zabieramy głos. Nie warto milczeć, kiedy chodzi o życie każdego z nas.

Dziękuję tym, którzy pomogli mi napisać spójny i stonowany tekst. Pierwotna wersja zawierała w sobie 23 emocjonalne podpunkty.