Czym jest medycyna rodzinna

Na fali ostatnich doniesień o nieprawidłowościach w ochronie zdrowia, chciałabym zwrócić uwagę jak powinna wyglądać wizyta u lekarza rodzinnego, czyli tzw. "lekarza pierwszego kontaktu".

Po pierwsze, nie wszyscy lekarze pracujące w przychodni POZ (Podstawowa Opieka Zdrowotna) są lekarzami rodzinnymi. Lekarze rodzinni mają specjalizację z medycyny rodzinnej, która trwa 4 lata, zakłada odbycie szeregu staży i kursów oraz kończy się zdaniem Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego. Część lekarzy to: interniści (skończyli specjalizację z medycyny wewnętrznej) oraz specjaliści pediatrii. Pozostali to zwykle lekarze bez specjalizacji lub rezydenci innych specjalizacji, którzy chcą sobie dorobić. Z tego wynika, że lekarz w POZ lekarzowi nierówny.

Specjalizacja z medycyny rodzinnej obejmuje niemal wszystkie dziedziny: internę, pediatrię, chirurgię, geriatrię, psychiatrię, laryngologię, dermatologię, okulistykę, ortopedię itp itd. W założeniu lekarz rodzinny jest w stanie pomóc w podstawowym zakresie w każdej jednostce chorobowej, a w sytuacji kiedy sytuacja tego wymaga - kieruje do specjalisty. Niedopuszczalne dlatego dla mnie jest, aby lekarz w przychodni POZ leczył skierowaniami.

Są jednostki chorobowe, na których lekarze rodzinni zjedli zęby. Są to między innymi nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hiperlipidemia, POChP, astma oskrzelowa, niedoczynność tarczycy, zwyrodnienie kręgosłupa, wszelkiego typu infekcje, w tym te dotyczące uszu. Dobry lekarz rodzinny nie ma potrzeby, aby kierować każdego pacjenta z wyżej wymienionym rozpoznaniem do specjalisty, zwłaszcza w dobie opieki koordynowanej, która zapewnia szerszy dostęp do diagnostyki w warunkach POZ. Nie wszyscy z nas czują się pewnie w każdej dziedzinie, więc ja np. pacjentów pulmonologicznych kieruję do specjalistów statystycznie częściej niż innych.

Wielu pacjentów dziwi się, że gdy przychodzi z bólem ucha, ja wyciągam otoskop (latarka do badania uszu z wymiennymi końcówkami), stawiam diagnozę i ordynuję leczenie. Oczekiwali skierowania do laryngologa! Przepraszam bardzo, ale będąc laryngologiem wolałabym się skupić na leczeniu bardziej skomplikowanych jednostek chorobowych niż zapalenie ucha wewnętrznego/środkowego/zatok/migdałków itp. Jeżeli Wasz lekarz rodzinny nie umie korzystać z otoskopu zastanówcie się, czy chcecie do niego chodzić. Jest to podstawowa umiejętność wymagana przez program specjalizacji.

Podobnie z oczami - proste zapalenie spojówek lub jęczmień nie wymagają skierowania. Zwyrodnienie kręgosłupa? Proszę bardzo, wykluczamy w RTG poważne patologie i kierujemy na rehabilitację. Zaburzenia nastroju lub lękowe? Wielu pacjentów boi się iść do psychiatry, jestem więc ich lekarzem, aż nie zmienią zdania/dolegliwości nie ustąpią. Skręcenie stawu skokowego (tzw. kostki)? O ile nie podejrzewam złamania awulsyjnego, to w 99% przypadków ortopeda nie powie Wam nic więcej niż ja.

Nie bronię jednak dostępu do innych specjalistów (chociaż może powinnam?). Jeżeli widzę, że ktoś mi nie ufa, albo upiera się na kolejną konsultację, wydaję skierowanie, ponieważ uważam, że pacjent ma prawo do drugiej opinii. Nierzadko kończy się to "przyklepaniem" mojego rozpoznania i leczenia przez specjalistę węższej dziedziny lub... rozczarowaniem pacjenta, który dowiedział się od niego mniej niż ode mnie. Ja mam bowiem ten komfort, że mam możliwość widzenia się z pacjentem dużo częściej, niż lekarze w poradniach specjalistycznych, znam dokładniej jego historię choroby, a osobiście lubię gadać i edukować :D

Dużym problemem w POZ jest to, że dostęp do szerszej diagnostyki jest mocno limitowany. Z jednej strony mnie to nie dziwi, ponieważ w Polsce jest moda na "nad-diagnostykę", co nie tylko generuje koszty, ale też może być szkodliwe (kiedyś o tym napiszę). Z drugiej strony mocno mnie to irytuje, bo jeżeli radiolog pisze mi: "zmiana do weryfikacji w TK", to chciałabym móc ten tomograf zlecić, a nie kierować pacjenta do chirurga generując kolejkę. Nie mogę np. pokierować pacjentów na densytometrię (badanie gęstości kości), o rezonansie nie wspominając. Nawet dostęp do USG jest ograniczony, a czasami wystarczyłoby proste przyłożenie głowicy, aby zweryfikować, czy ten guzek to tłuszczak czy może coś niepokojącego (dlatego chciałabym się nauczyć USG we własnym zakresie, ale NFZ nie będzie mi za to płacić).

Innym problemem jest frustracja na brak własnych umiejętności. Koledzy na Zachodzie wycinają proste znamiona, na co dzień robią dermatoskopię albo badanie dna oka. W teorii i ja mogę - mój program specjalizacji obejmował i takie zagadnienia. W praktyce jednak nie mam do tego sprzętu ani czasu. Być może będzie się i to zmieniało. Wolałabym, aby lekarz rodzinny miał pod opieką mniej pacjentów, dłuższy czas wizyty, z możliwością, aby naprawdę zająć się pacjentem całościowo. Obecnie lekarz może zebrać deklarację aż od 2750 pacjentów! Gdybym miała pracować z pełną listą jako ich jedyny lekarz, nie wiem czy starczyłoby do tego 10 godzin dziennie i to przy założeniu, że nie miałabym 15 minut na pacjenta a 10...